ESPONDILOLISTESE: Fisioterapia, Exercícios e Recuperação

Espondilolistese é a subluxação, ou deslizamento, de duas vértebras adjacentes, evidente no raio-x de projeção lateral e oblíqua como uma linha de separação posterior ao corpo da vértebra.

O termo espondilolistese é derivado do grego spondylos, que significa vértebra, e olisthesis, que significa deslizar. A primeira observação de espondilolistese foi feita em 1772 pelo obstetra belga H erbiniaux, durante um parto dificultado por um estreitamento no canal por causa de deslizamento da vértebra L5 sobre o sacro. A espondilolistese lombar está em maior incidência, principalmente entre os níveis L5-S1, seguida da espondilolistese cervical, sobretudo em crianças, adolescentes e adultos-jovens. A espondilolistese tem sido uma patologia de difícil compreensão para ortopedistas, neurocirurgiões e pediatras por causa da grande variedade de formas anatômicas, graus de deslizamento e aparições clínicas existentes. Há poucas condições patológicas da coluna vertebral nas quais exista tanta controvérsia terapêutica. Segundo pesquisas, foi visto que a presença de espondilolistese é rara em pacientes que não andam, o que nos mostra a importância ao papel do ortostatismo (ficar em pé) e de microtraumas repetitivos no desenvolvimento da espondilolistese.

As classificações da espondilolistese

A espondilolistese é classificada em cinco categorias baseada na sua etiologia.

1 - Displástica ou Congênita: Anormalidade na formação do arco neural no nível L5-S1 que permite um deslizamento de L5 sobre S1. Os sintomas podem se desenvolver após 8 anos de idade.

2 - Ístmica ou Espondilolítica: A mais comum, causada pela falência por fadiga dos pares articulares devido ao estresse repetitivo em extensão/torção. Sua incidência é maior no nível L5-S1 de adolescentes e adultos jovens. Uma cifose toracolombar é uma das causas predisponentes.

Degenerativa: Degeneração do disco e/ou instabilidade entre as vértebras. Uma restrição de mobilidade em L5-S1 pode causar um aumento na mobilidade em L4-L5, tornando prováveis alterações degenerativas como deslizamento anterior. A espondilolistese degenerativa raramente afeta indivíduos abaixo de 40 anos e é de quatro a cinco vezes mais comum em mulheres do que em homens.

1 - Traumática: São as fraturas agudas dos pares articulares e curam-se bem com imobilização e fortalecimento da musculatura. São comuns em lesões de Whiplash (lesão em chicote), onde a cabeça é arremessada para frente e para trás devido a um choque brusco, frequente em acidentes automobilísticos.

2 - Patológica: Metástases e doenças reumáticas são suas causas mais comuns. Outras patologias como tuberculose, doença de Paget, doença de Albers-Schönberg, artrogripose e sífilis podem enfraquecer o tecido da vértebra e torná-la mais suscetível a danos. Assim como acontece na traumática, esses casos, frequentemente, acometem todo o segmento vertebral, não sendo um problema particular dos pares articulares.

Os sinais e sintomas da espondilolistese

Geralmente, a espondilolistese é assintomática, porém dor lombar e dor ciática bilateral até as nádegas ou face posterior das coxas podem se manifestar. Os sintomas mais frequentes são lombalgias e em casos mais severos a sintomatologia pode ser de origem radicular, por compressão ou estiramento das raízes nervosas.  A dor é leve ou moderada, inicialmente obtusa, que se exacerba com movimentos de extensão e rotação da coluna. No exame físico, a dor pode ser reproduzida no teste de extensão lombar com apoio de uma das pernas no qual o paciente realiza descarga de peso em apenas um membro inferior enquanto estende a coluna para trás. Verifica-se à palpação um degrau entre os processos espinhosos das vértebras lombares acometidas em caso de espondilolistese.

Os graus de deslizamento da espondilolistese

Através de estudos radiológicos, determina-se o grau de deslizamento das vértebras, podendo aparecer em quatro etapas. Grau 1: deslizante entre 1% e 25%. Grau 2: deslizante entre 26% e 50%. Grau 3: deslizante entre 51% a 75%. Grau 4: deslizante entre 76% a 100%. A espondilolistese grau 1 é grave, pois se não realizado o tratamento da forma correta, fica suscetível, podendo progredir para um grau maior, porém é comum conviver com esse tipo de lesão, sendo tomado os devidos cuidados iniciais, normalmente com medicação e medidas preventivas. Para os graus 2 e 3 pode se fazer necessária a intervenção cirúrgica. O tratamento irá depender de vários fatores, tais como idade, estado geral de saúde, e os sintomas do paciente. No grau 4 o tratamento é somente cirúrgico.

Diagnóstico por exames de imagem

Além da avaliação clínica da dor e do possível comprometimento das raízes nervosas, os exames de imagem são essenciais no planejamento do tratamento. Os raios-X em lateral e dinâmico mostram o nível acometido, o grau da doença e a instabilidade do segmento vertebral. Exames de tomografia computadorizada podem evidenciar possíveis fraturas, no caso da espondilolistese lítica. A ressonância magnética irá mostrar o comprometimento dos tecidos nervosos, principalmente quando há estreitamento do canal ou do forame por onde passam os nervos.

Cirurgia de redução da espondilolistese

O objetivo da cirurgia é prevenir déficit, permitir ou estimular a recuperação de déficit preexistente, aliviar a dor, estabilizar movimentos anormais e prevenir a progressão do escorregamento. A redução da espondilolistese de alto grau por cirurgia tem sido indicada, uma vez que é capaz de melhorar o aspecto estético, corrigir os ângulos lombares, melhorar o índice pélvico e o equilíbrio postural e até recuperar a deformação que ocorre na região lombar baixa. Na maioria das vezes, essa redução não é feita nos pacientes adultos com espondilolistese. Isso se deve não apenas ao grau de deslizamento, mas também à posição anatômica dos nervos, que estão em posição mais proximal à lesão. Por causa desses achados anatômicos, a manobra de redução pode colocar as raízes em tensão, com risco de lesão neurológica. No tratamento cirúrgico da espondilolistese acontece a junção do menor número possível de segmentos móveis da coluna, o que restaura o alinhamento das estruturas no eixo  vertical, com o sacro e a coluna lombar na posição mais normal possível, e a junção dos espaços discais não relacionados. Esse tipo de tratamento está indicado em crianças que não sentem dor ou outros sintomas com o deslizamento maior do que 50%, pacientes assintomáticos com maturidade esquelética e escorregamento maior do que 75%, pacientes sintomáticos que não respondem ao tratamento conservador, progressão da deformidade e déficit neurológico. O tratamento cirúrgico da espondilolistese sintomática envolve a descompressão dos forames de conjugação, associada ou não à retirada de fragmentos ósseos das vértebras combinada com fixação das mesmas, preservando os espaços de passagem dos nervos.

Os cuidados no pós-operatório e a recuperação

A cirurgia da coluna é realizada de acordo com a causa dos sintomas da pessoa, podendo ser realizado na coluna cervical, que compreende as vértebras localizadas no pescoço ou na coluna lombar, que está localizada no fim das costas. Dessa forma, os cuidados podem variar de acordo com o local em que foi realizada a cirurgia. Cervical: Os cuidados após a cirurgia da coluna cervical normalmente duram 6 semanas, para evitar complicações e incluem:

- Não fazer movimentos rápidos ou repetitivos com o pescoço;

- Subir escadas lentamente, um degrau de cada vez, segurando no corrimão;

- Evitar levantar objetos mais pesados que uma caixa de leite nos primeiros 60 dias;

- Não dirigir nas primeiras 2 semanas.

Em alguns casos, o médico pode recomendar o uso constante de colar cervical por 30 dias, mesmo para dormir. No entanto, ele pode ser removido para tomar banho e trocar de roupa. Lombar: O cuidado mais importante após uma cirurgia da coluna lombar é evitar torcer ou dobrar as costas, no entanto, outros cuidados incluem:

- Fazer pequenas caminhadas só depois de 4 dias da cirurgia, evitando rampas, escadas ou piso irregular, aumentando o tempo de caminhada para 30 minutos 2 vezes por dia;

- Colocar uma almofada atrás das costas quando sentar, para apoiar a coluna, mesmo no carro;

- Evitar ficar mais de 1 hora seguida na mesma posição, seja sentado, deitado ou em pé;

- Evitar contato íntimo durante os primeiros 30 dias;

- Não dirigir durante 1 mês.

A cirurgia não impede o surgimento do mesmo problema em outro local da coluna e, por isso, os cuidados ao agachar ou pegar objetos pesados devem ser mantidos mesmo depois da recuperação total da cirurgia.

Fisioterapia como tratamento conservador da espondilolistese

O tratamento conservador deve ser sempre a primeira opção, estando a cirurgia reservada para aqueles cujos sintomas permanecem sem mudanças ao tratamento conservador. Esse tipo de tratamento engloba medidas com anti-inflamatórios não esteroides, bloqueio seletivo, terapia com órteses, restrição às atividades atléticas e descanso. O tratamento conservador está mais bem indicado para deslocamentos menores do que 30-50% em crianças em crescimento e para alguns deslocamentos maiores do que 50% em adultos jovens. Para os pacientes com dor lombar crônica, demonstra-se que o fortalecimento de grupos musculares específicos melhora a resposta do paciente à dor e passam a recomendar o fortalecimento dos músculos transverso abdominal, oblíquo interno e multífidos. Além do fortalecimento desses grupamentos musculares específicos, o fortalecimento dos flexores do quadril (musculatura anterior) e o alongamento dos isquiotibiais (musculatura posterior) também melhoram a resposta do paciente à dor lombar. Tanto o tratamento conservador por fisioterapia convencional como terapias manuais apresentam efeitos benéficos na redução da dor causada pela lesão e na melhora funcional do paciente. As terapias manuais envolveram manipulação da coluna cervical, torácica, lombossacra e articulação sacroilíaca. Técnicas como músculo-energia e alongamento dos músculos afetados também são de extrema importância. A intervenção fisioterápica é feita inicialmente com a educação do paciente, recursos terapêuticos como gelo, calor, TENS, FES, ultrassom, entre outros, auxiliar tanto da redução da dor, quando na extensibilidade do tecido, permitindo diminuição da tensão muscular, na aplicação de exercícios de alongamento e fortalecimento. A participação do paciente no processo de reabilitação é fundamental, tanto para adesão ao tratamento, quando para a realização de um programa de exercícios orientados para serem executados em casa, para resolução mais rápida do quadro. Uma segunda etapa do tratamento com fisioterapia na espondilolistese é a realização de exercícios onde vão ser trabalhados músculos estabilizadores da região, para gerar mais sustentação e evitando que haja recidiva. Houve consenso entre os artigos que exercícios de estabilização, fortalecimento dos músculos posturais axiais e alongamento dos isquiotibiais, são importantes no tratamento da espondilolistese. Procedimentos para alívio dos sintomas, também foram eficazes quando em combinação com um programa de reabilitação. Permanece controversa a indicação do colete para imobilização, assim como a prescrição de exercícios apenas em flexão ou extensão. O paciente deve ser avaliado individualmente em seu quadro clínico para determinação do plano de tratamento.

O método Pilates como opção de tratamento

O método Pilates vem sendo utilizado no tratamento de patologias relacionadas à coluna vertebral, trazendo entre outros benefícios a melhora das funções e da dor do paciente. Por meio de exercícios que podem ser realizados no solo ou com auxílio de acessórios como bola, halteres e caneleiras, é possível proporcionar aumento da força dos músculos estabilizadores da coluna, melhora da flexibilidade da cadeia posterior, anterior e laterais, e maior resistência muscular do corpo como um todo. Todo esse trabalho que o método Pilates proporciona são fatores importantes a serem recuperados em pacientes com patologias na coluna, inclusive a espodilolistese. Como já foi ressaltado, todo paciente deve passar por uma avaliação física onde, comparado com os exames de imagem, serão analisados quais os exercícios indicados e quais os contra-indicados para cada caso. Os exercícios no Pilates, trabalham o fortalecimento de músculos estabilizadores da coluna vertebral, sem cargas exacerbadas e sem grandes impactos nas articulações afetadas. Outro benefício ao realizar a estabilização com os exercícios do método Pilates, é que pode e deve ser realizado preservando a neutralidade da coluna, possibilitando assim ao paciente um maior conforto no momento dos exercícios. O método Pilates é uma forma de tratamento conservador que vem sendo utilizado em vários estudos na área da Fisioterapia. No caso da espondilolistese, devido à perda de força e a diminuição da flexibilidade nos pacientes, o tratamento que envolva recuperação dessas variáveis se torna importante, porque os exercícios de Pilates realizados no solo, com auxílio de acessórios, têm se mostrado efetivos para essa finalidade. Nos pacientes com espondilolistese, essa melhora se torna fundamental, uma vez que movimentos simples como se abaixar para pegar um determinado objeto, ou mesmo se levantar da cama, podem ser comprometidos pela perda da flexibilidade. Essa variável está diretamente relacionada aos exercício de Pilates, que ao considerar princípios como controle, alinhamento postural, leveza, precisão, respiração adequada, dentre outros, pode auxiliar no aumento da flexibilidade, o que contribui para a recuperação e movimentos fundamentais para as atividades da vida diária. A melhora da flexibilidade e o fortalecimento dos músculos estabilizadores da coluna têm proporcionado ainda a diminuição da dor lombar de pacientes submetidos ao método Pilates.

Exercícios contraindicados na espondilolistese

Existem exercícios contraindicados e são esses exercícios que deve-se ter bastante atenção em saber onde está localizada a espondilolistese (qual nível), qual o grau, e qual a situação clínica do paciente, tomando cuidado para evitar exercícios de extensão, hiperextensão, flexão e torção da coluna na área afetada, pois o movimento pode promover o deslocamento anterior do corpo vertebral, aumento da lordose lombar e assim piorar o quadro de deslizamento das vértebras.

Exercícios recomendados

Os exercícios mais indicados são aqueles que vão trabalhar a musculatura estabilizadora da região abdominal e exercícios que vão preservar as curvaturas normais da coluna. Um exemplo de posicionamento inicial é deitar-se com as costas apoiadas na cama com os joelhos dobrados deixando os pés apoiados também sobre a cama e deixar a pelve neutra. Essa posição é adotada para evitar tensão muscular, aumentando a lordose lombar. A partir desse posicionamento, pode-se realizar uma extensão do joelho, deslizando o pé sobre a cama e depois retornar à posição inicial. Executando com uma perna de cada vez. Todos os exercícios recomendados vão variar de acordo com a condição física e clínica do paciente no momento, devendo ser orientado por um profissional fisioterapeuta capacitado.